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三恵クリニック 柏原 ご予約

ご予約いただくにあたり

■このお申込みによりご予約が確定するものでは御座いません。折り返し総合インフォメーションよりお電話(又はメール)にてご連絡させて頂きます。
■準備期間として3週間頂きますので本日より3週以降からのご予約となります。
■ご予約の際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご予約ください。
■回答に時間がかかる場合があります。お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。

 医療法人 健康支援 三恵 三恵クリニック 柏原
TEL:072-943-0711
【受付時間9:00~12:00】

入力に関してのご注意

(1)※印は必須項目です。必ず入力してください。
(2)ふりがなはすべて全角で入力してください。
(3)電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
(4)入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
(5)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。
お名前(漢字) ※必須
                                                                漢字氏名を入力してください。
お名前(ふりがな) ※必須
                                                ふりがな氏名を入力してください。
性別 ※必須
性別を選択してください。
生年月日 ※必須
    生年月日を入力してください。
メールアドレス ※必須


メールアドレスを入力してください。恐れ入りますが@sankei.nara.jpよりのメールが受信できるように指定受診設定をお願い致します。
住所 ※必須
 
                                 ご住所を入力してください。予約完了後の受診に必要な書類などを送付いたします。受け取り可能な住所をご入力お願い致します。
お電話番号 ※必須
                                         お電話番号を入力してください。ハイフンは不要です。当院よりのご連絡が可能な連絡先をご入力ください。
予約ご希望日
                                                        

ご希望日や期間を入力してください。折り返しのご連絡時にご確認の場合は入力不要です。
※準備期間が御座います本日より3週以降の日程でお願い致します。予約状況によりご希望に添えないことも御座います。予めご了承の上、お願い致します。

健診コース
                                       ご希望の健診コースを選択してください。

※リストに無いコースをご希望の方は「※その他」を選択し備考欄に入力ください。

↓ こちらより保険証に記載されている下記情報の入力をお願い致します。
保険者番号
保 険 者 番号を入力してください。
保険証番号
保険証 番 号を入力してください。
保険証記号
保険証 記 号を入力してください。
↓ 領収書の発行が必要な方は下記に入力をお願い致します。
領収書の宛名
様                                領収書発行時の宛名をご入力ください。(個人様・各事業所様・請求先が異なる方など)
↓ その他フォーム内項目以外のご質問やファイルの送付等ある方はご利用ください。
ファイル
                                送付ファイル等御座いましたらご利用ください。
備考
                                                                                           受診券などお持ちの方はこちらに入力してください。          その他御座いましたらご利用ください。

三恵グループ
健診事業
・医療法人 健康支援 三恵
 〒635-0817
 奈良県北葛城郡広陵町大字寺戸
 621番地1
 TEL:0745-56-6701
 FAX:0745-56-6702
・一般社団法人
 健康支援センター三恵
 〒635-0803
 奈良県北葛城郡広陵町大字大野
 380番地1
 TEL:0745-57-1877
 FAX:0745-56-6702
 
介護事業
・株式会社 三恵健康倶楽部
 〒639-0217
 奈良県北葛城郡上牧町中筋出作
 56番地1
 TEL : 0745-71-3090
 FAX:0745-71-3355

 
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